แบบฟอร์มขอรับ "ชาวไทย" ให้ส่งถึงที่บ้าน

ขอความกรุณากรอกข้อมูลเป็นภาษาอังกฤษหรือเยอรมัน

ข้าพเจ้าขอสมัครสมาชิกหนังสือพิมพ์ ชาวไทย และยินดีบริจาคเงินจำนวน 35 ออยโร เป็นค่าสมัครสมาชิกรายปี

สมัครสมาชิกใหม่
ต่ออายุ สมาชิกหมายเลข:

ข้อมูลของผู้สมัคร:
ชื่อและนามสกุล / Name: *
ถนนและบ้านเลขที่ Str. / Hausnummer: *
รหัสไปรษณีย์ / PLZ: *
เมือง / Ort: *
โทรศัพท์ / Telefon: *
แฟกซ์ / Fax:
อีเมล์ / E-Mail: *

หมายเหตุ: เครื่องหมาย ดอกจันทร์ (*) หมายความว่าเป็นข้อมูลที่ต้องกรอก

กรุณาเลือกวิธีการชำชะเงิน:
โอนเงินทางทางธนาคาร (โอนมาที่ Sirilack Schmidt, Konto-Nr. 5049 29 504 BLZ 370 100 50 Postbank Köln)
ส่งมาเป็นเช็คเงินสด

ติชมหนังสือชาวไทย / Bemerkungen:

หมายเหตุ: หากตรวจสอบข้อมูลถูกต้องแล้ว เมื่อต้องการส่งให้คลิกที่ปุ่ม Abschicken ได้เลยค่ะ